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PIVEC-TOGO  
 
 
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fiche

INSCRIPTION POUR STAGE  
 
Nous vous prions de bien rιpondre aux questionnaires et de remplir toutes les zones possibles puis la signer. Vous pouvez l’envoyer par la poste sur l’adresse au Siθge social de PIVEC -TOGO : 133 Rue deS RAILS QUARTIER B7 GAKPOTO ΰ 500 m de L4 HOTEL Napoleon lagune 01BP : 1424 lomι-TOGO ou en piθces- jointes a l’adresse, Email : pivectg @hotmail.fr ; pivectg@yahoo.fr  
 
Nom ………………………………………….. Prιnoms ……………………………………….  
Sexe…......... Date et lieu de naissance ...…………….………………………………………. 
Nationalitι………………………………………… Profession ………………………………... 
Adresse …...……………………………………………………………………………………. .. 
……………………………………………………………………………………………………… 
Tιlιphones(fixe et portable) …...……………………………………………………………….. 
Nom et Prιnoms de la personne ΰ prιvenir en cas d’urgence (et son tιlιphone) ..................................................... 
……………………………………………………………………………………………………………………………………. 
 
QUESTIONS 
 
1) Comment avez-vous connu PIVEC -TOGO? ……………………………………………………………………………………………………………………………… 
 
2) Comment comprenez-vous le service volontaire et l’ιchange culturel ? ………………………………………………………………………………………………………………………………. 
 
3) Etes-vous membre d’une organisation ? Si oui donnez ses cordonnιes …………………………………………………………………………………………………………………………….. 
 
4) Comment comprenez-vous le dιveloppement ΰ travers l’activitι ou les activitιs que vous choisissez ? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 
 
5) Aviez-vous dιjΰ participι ΰ un projet Pareil ? .................................................................................................... 
 
6) Quelles expιriences en aviez-vous tirιs ? ……………………………………………………………………………. 
……………………………………………………………………………………………………………………………… 
 
7) Comment pourrions- nous dιvelopper harmonieusement un milieu ? ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 
 
8) Avez-vous d’autres projets avant ou aprθs l’activitι choisie ? ………………………………………………………………………………………………………………..................................................................................................................................................................................................... 
 
9) Quelle autre aide aimeriez-vous apporter ΰ PIVEC -TOGO et ΰ la localitι ? ……………............................................................................................................................................................ 
…………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 
 
10) Aimerez-vous laisser un rapport ΰ PIVEC -TOGO aprθs participation? ……………………………………… 
 
DOMAINE DE STAGE OU MISSION  
 
Je voudrais m’inscrire pour un stage dans le domaine de …………………………………… ………  
Pour une durιe de …………………………………………………………….. …………………………….. A partir…………………………….............au.........................…………………………………… ………… 
Ιtablissement frιquentι:................................................................................. ……………………………  
Formation suivie: ............................................................................................. ……………………………  
Durιe de la formation....................................................................................... ……………………………  
Diplτme prιparι……………………………………………………………………………………………  
Niveau atteint.................................................................................................. …………………………….  
Dιcrivez succinctement vos objectifs de stage……………………………………………………………  
………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………….  
………………………………………………………………………………………………………………..  
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 
 
ENGAGEMENT 
 
Je m’engage par ma signature ΰ participer aux projets de PIVEC -TOGO durant toute la pιriode du camp chantier. 
De (j/m/a) ………………………………………….… 2010 au …………………………………………….. 2010 
Promet de travailler sιrieusement pour la bonne marche du projet. 
 
Fait ΰ …………………….Le ………/…………/20…….. 
 
Signature. 
 

(c) PIVEC- TOGO - Crιι ΰ l'aide de Populus.
Modifié en dernier lieu le 17.12.2011
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